臺南市重症兒童關懷協會【108年重症學生獎學金申請書】

基本資料

編   號 :	(由本會填寫)

年	月	日

學 生 簽 章		
身分類別 (可複選)	
□一般生/□原住民
□中低收入戶/□低收入戶	
學生身分證字號				
出生日期	年	月	日	主要照顧者	□單親 □失親□ 隔代教養□ 親友
□ 照顧者職業_ 	
性  別	□男	□女	連絡電話	□住家:	□行動電話:	
監護人姓名		家長職業	(父職)	(母職)	
住家地址	□□□	
學校名稱		年級及班別		

家庭狀況 (請勾選)	

1.住家 : □自宅□租屋□親友家
2.其他補助:  □ 無 □ 教育部獎學金 □ 社福團體補助 □ 其他	

家 庭 狀 況	親屬
稱謂	姓名	存	殁	年齡	健康狀況	
						正常	疾病	身心障礙	

									

									

<申請條件說明> 
1.申請書共4張，除教師推薦函外,請務必填寫完整(含六個月內近期生活照片)。
2.台南市全區國小學生(1~6年級)(錄取名額共30位)，國中學生(1~3年級) (錄取名額共20位)。
3.為重症兒童(附重大傷病卡影本)。
4.操行(優等)、附上老師舉薦函獎將有加分效果(申請表部分)。
5.獲獎學生本協會將個別通知領獎時間及前往學校頒發獎學金2000元及獎狀。

老師簽章：

(請閱讀申請說明後再簽章)